В администрацию города Владимира
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего:
Место работы:
Телефон: домашний
служебный

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать меня, ______________________________________________________________ (ф.и.о., дата рождения) паспорт: _______________________________________________________________________________ «___» ___________ ______ г., и членов моей семьи в составе ____ человек
нуждающимися в улучшении жилищных условий в целях получения субсидии за счет средств областного бюджета согласно Закону Владимирской области от 07.06.2007 № 60-ОЗ «О предоставлении за счёт средств областного бюджета жилищных субсидий государственным гражданским служащим Владимирской области, работникам государственных учреждений, финансируемых из областного бюджета, муниципальным служащим и работникам учреждений бюджетной сферы, финансируемых из местных бюджетов».

Члены семьи:

1)
родственные отношения	(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)	, выданный
«	»	г.,
проживает по адресу:	;

2)
родственные отношения	(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)	, выданный
«	»	г.,
проживает по адресу:	;

3)
родственные отношения	(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)	, выданный
«	»	г.,
проживает по адресу:	;

4)
родственные отношения	(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)	, выданный
«	»	г.,
проживает по адресу:	;

5)
родственные отношения	(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)	, выданный
«	»	г.,
проживает по адресу:	.

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

(указывается «не получались» или «получались», в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ______________________________________________________________________.

(указывается «не совершались» или «совершались»)

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.

Я,_____________________________________________________________, (ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

С положениями п.21 Порядка ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного законом Владимирской области от 06.05.2005 № 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь(обязуемся) их выполнять.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Подпись заявителя __________________ ____________________
(расшифровка подписи) « ___ » _____________ 20____ г.
1)	4)
(ф.и.о. дееспособного члена семьи)	(подпись)	(ф.и.о. дееспособного члена семьи)	(подпись)
2)	5)
(ф.и.о. дееспособного члена семьи)	(подпись)	(ф.и.о. дееспособного члена семьи)	(подпись)
3)	6)
(ф.и.о. дееспособного члена семьи)	(подпись)	(ф.и.о. дееспособного члена семьи)	(подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«	»	20	г.

(должность лица, принявшего заявление)	(подпись)	(расшифровка подписи)».